3줄 요약
1. 2025년 12월 23일부터 건강보험 부당청구 신고 포상금 상한이 30억 원으로 인상
2. 신고인 유형과 관계없이 동일한 포상금 기준 적용 (형평성 강화)
3. 신고는 국민건강보험공단 홈페이지, The건강보험 앱, 전화(1577-1000) 등으로 가능
건강보험 부당청구 신고 포상금 제도란?
건강보험 신고 포상금 제도는 의료기관 등 요양기관의 거짓·부당 청구 행태를 근절하고 건강보험 재정 누수를 예방하기 위해 2005년부터 시행되고 있는 제도입니다.
국민 누구나 부당청구를 발견하면 신고할 수 있으며, 신고 내용이 사실로 확인되어 환수 조치가 이루어지면 포상금을 지급받을 수 있습니다.
2025년 12월 개정 주요 내용
보건복지부는 국민건강보험법 시행령을 개정하여 2025년 12월 23일부터 새로운 포상금 기준을 적용합니다.
| 개정 전 | 개정 후 |
|---|---|
| 내부종사자 최대 20억 원 | 신고인 유형 무관 최대 30억 원 |
| 일반인 최대 500만 원 | 동일 기준 적용 |
포상금 지급 기준 (2025년 12월 23일 시행)
징수금 규모별 포상금
| 징수금 규모 | 포상금 |
|---|---|
| 2천 원 ~ 3만 4천 원 | 1만 원 |
| 3만 4천 원 초과 ~ 1억 원 | 징수금의 30% |
| 1억 원 초과 ~ 5억 원 | 3천만 원 + 초과분의 20% |
| 5억 원 초과 ~ 20억 원 | 1억 1천만 원 + 초과분의 14% |
| 20억 원 초과 ~ 40억 원 | 3억 2천만 원 + 초과분의 8% |
| 40억 원 초과 | 4억 8천만 원 + 초과분의 4% |
포상금 상한: 최대 30억 원
2025년 실제 지급 사례
- 장기요양기관 부당청구 신고: 142명에게 총 6억 6,000만 원 지급 (최고 6,200만 원)
- 건강보험 부당청구 신고: 11명에게 총 7,500만 원 지급
- 적발된 거짓·부당 청구 금액: 총 5억 5,000만 원
부당청구 유형 알아보기
거짓청구 vs 부당청구
| 구분 | 거짓청구 | 부당청구 |
|---|---|---|
| 정의 | 진료행위가 없었는데 있는 것처럼 청구 | 실제 진료와 다르게 청구 |
| 처벌 | 형사처벌 가능 (사기죄) | 행정처분 |
| 감경 | 감면 대상 제외 | 자진신고 시 감경 가능 |
주요 부당청구 유형
- 허위청구: 진료 사실 없이 진료비 청구
- 과잉청구: 실제보다 많은 진료비 청구
- 대리청구: 다른 사람의 건강보험증으로 진료 후 청구
- 급여기준 일탈: 비급여 항목을 급여로 청구
- 업사이딩: 저렴한 진료를 고가 진료로 둔갑
명단 공표 기준
거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 총 청구액 대비 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 명단이 공개됩니다.
신고 방법
온라인 신고
1. 국민건강보험공단 홈페이지
- www.nhis.or.kr 접속
- ‘재정지킴이 제안/신고센터’ 메뉴 이용
- 로그인 (공동인증서/간편인증)
- 신고서 작성 및 증빙자료 첨부
2. The건강보험 앱
- 앱 다운로드 후 로그인
- ‘재정지킴이 신고센터’ 메뉴 선택
- 신고 내용 작성 및 제출
전화 신고
| 구분 | 전화번호 | 운영시간 |
|---|---|---|
| 건강보험공단 고객센터 | 1577-1000 | 평일 09:00~18:00 |
| 보건복지상담센터 | 129 | 24시간 |
| 국민권익위원회 | 110 | 24시간 |
| 부패·공익침해 신고 | 1398 | 24시간 |
해외에서 전화: 82-33-811-2001 (평일 09:00~18:00)
방문·우편 신고
- 방문: 국민건강보험공단 각 지사
- 우편: 국민건강보험공단 또는 관할 지사로 서면 신고
신고 시 필요한 정보
- [ ] 신고 대상 요양기관명 및 주소
- [ ] 부당청구 내용 및 일시
- [ ] 증빙자료 (진료비 영수증, 처방전 등)
- [ ] 신고인 연락처
신고인 보호 제도
신분 보장
신고인의 신분은 공익신고자보호법에 의해 철저하게 보장됩니다.
- 비밀보장: 신고자 신원 비공개
- 신변보호: 불이익 조치 금지
- 불이익 금지: 해고, 전보 등 불이익 처분 시 보호
신고 처리 절차
- 신고 접수 → 2. 사실 확인 조사 → 3. 환수 조치 → 4. 포상금 심의 → 5. 포상금 지급
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q. 익명으로 신고할 수 있나요?
A. 가능합니다. 다만, 포상금을 받으려면 신고인 정보가 필요합니다. 신고인 정보는 공익신고자보호법에 의해 철저히 보호됩니다.
Q. 신고 후 얼마나 걸려야 포상금을 받나요?
A. 신고 내용 확인, 현지조사, 환수 조치 완료 후 포상심의위원회 심의를 거쳐 지급됩니다. 사안에 따라 수개월이 소요될 수 있습니다.
Q. 가족이 이용한 병원도 신고할 수 있나요?
A. 네, 본인 또는 가족이 이용한 병원에서 부당청구를 발견한 경우에도 신고 가능합니다.
Q. 신고했는데 부당청구가 아닌 것으로 판명되면 불이익이 있나요?
A. 선의의 신고에 대해서는 불이익이 없습니다. 다만, 허위 신고는 처벌받을 수 있습니다.
참고 및 문의
- 정책 안내: 정책브리핑 – 국민의 신고가 건강보험을 지킵니다
- 신고 접수: 국민건강보험공단
- 상담 전화: 건강보험공단 1577-1000 / 보건복지상담센터 129
- 정보 기준일: 2026년 1월
이 글은 2026년 1월 기준으로 작성되었습니다. 정책은 변경될 수 있으니 신청 전 공식 사이트에서 최신 정보를 확인하세요.
